Knieblessure aan de laterale collaterale ligamenten (2023)

Voortgezette educatieactiviteit

Het laterale collaterale ligament (LCL), ook bekend als het fibulaire ligament, dient als een van de belangrijkste stabilisatoren van het kniegewricht. Het laterale collaterale ligament, dat zijn oorsprong vindt op de laterale epicondylus van het dijbeen en wordt ingebracht op de fibulaire kop, heeft als voornaamste doel het voorkomen van overmatige varusspanning en posterieur-laterale rotatie van de knie. Deze activiteit bespreekt de anatomie, evaluatie en behandeling van knieblessures aan de laterale collaterale ligamenten en benadrukt de rol van een interprofessioneel team bij het verbeteren van de zorg voor deze patiënten.

Doelstellingen:

Identificeer de etiologie van knieblessures aan de laterale collaterale ligamenten, medische aandoeningen en noodsituaties.
Bekijk de juiste evaluatie van knieblessures aan de laterale collaterale ligamenten.
Geef een overzicht van de beschikbare managementopties voor knieblessures aan de laterale collaterale ligamenten.
Beschrijf de interprofessionele teamstrategieën voor het verbeteren van de zorgcoördinatie en communicatie om de behandeling van laterale collaterale ligamentische knieblessures te bevorderen en de resultaten te verbeteren.

Krijg toegang tot gratis meerkeuzevragen over dit onderwerp.

Invoering

Het laterale collaterale ligament (LCL), ook bekend als het fibulaire ligament, dient als een van de belangrijkste stabilisatoren van het kniegewricht. Het laterale collaterale ligament, dat zijn oorsprong vindt in de laterale epicondylus van het femur en wordt ingebracht in de fibulaire kop, heeft als voornaamste doel overmatige varusspanning en posterieur-laterale rotatie van de knie te voorkomen. Hoewel het de minst voorkomende knieblessure is, is bij alle knie-onderzoeken een hoge verdenking gerechtvaardigd voor zowel laterale collaterale ligament- als posterior-laterale hoek (PLC)-blessures. Het doel van dit artikel is om de anatomie, etiologie, geschiedenis en fysieke diagnose en behandeling van dergelijke verwondingen te bespreken.

Anatomie

Oorsprong en insertie: De LCL begint 1,4 mm proximaal en 3,1 mm posterieur van de laterale epicondylus van het femur en loopt ongeveer 0,69 mm langs het laterale gedeelte van de knie. Het wordt 28,4 mm distaal van de fibulaire styloïdepunt ingebracht, waar het bijna 38% van de fibulaire kop beslaat.[1]

Anatomische verschillen met de MCL: De LCL verschilt van het mediale collaterale ligament (MCL) in het feit dat bekend is dat het meer koordvormig is dan waaierachtig, en niet hecht aan een meniscus of gewrichtskapsel.[2]

Zenuw- / bloedtoevoer: De zenuwtoevoer naar de LCL komt voort uit de gemeenschappelijke fibulaire zenuw. De bloedtoevoer komt uiteindelijk voort uit de popliteale slagader, voornamelijk uit takken van de superieure en inferieure laterale geniculaire slagaders.[3]

Omringende structuren: Diep tot aan de LCL ligt de popliteuspees (PLT), die gemiddeld 55 mm lang is. Oppervlakkig aan de LCL bevindt zich de iliotibiale band (ITB), die langs het anterolaterale deel van de knie bij de tuberkel van Gerdy wordt ingebracht .[4]

Biomechanica

De LCL is de primaire weerstand tegen varusstress bij alle graden van knieflexie, waarbij de popliteuspees, kruisbanden, iliotibiale band, bicepspees en laterale gastrocnemiuspees als secundaire varusstabilisatoren assisteren.[1]Het speelt ook een belangrijke rol bij het verschaffen van posterolaterale stabiliteit aan de knie, waarbij het in de eerste plaats mediale translatie van het scheenbeen verhindert.[5]

De LCL en PLT vormen de primaire weerstanden voor externe tibiale rotatie van de knie bij 0-30 graden knieflexie. Naarmate de knieflexie groter wordt dan 60 graden, tonen onderzoeken aan dat het popliteofibulaire ligament (PFL) weerstand biedt tegen externe tibiale rotatie.[6]

Hoewel het geen primaire stabilisatoren zijn, tonen onderzoeken aan dat de LCL en de posterieur-laterale hoekstructuren een ondergeschikte rol spelen bij het stabiliseren van de anterieure en posterieure tibiale translatie wanneer de kruisbanden gescheurd zijn.[7]

Etiologie

Het meest voorkomende letselmechanisme is een krachtige klap op de anteromediale knie, waarbij hyperextensie en extreme varuskracht worden gecombineerd.[1]Er is ook gemeld dat contactloze hyperextensie en contactloze varusstressoren LCL-verwondingen veroorzaken.

Epidemiologie

Frequentie van conditie

Vanwege de nauwe samenwerking met de PLC, PCL en ACL raakt de LCL zelden geïsoleerd gewond. Uit onderzoek blijkt dat geïsoleerde LCL-blessures bij atleten op de middelbare school met 7,9% de op één na laatste incidentie zijn. PCL-letsels komen met 2,4% het minst vaak voor.[8]Naar verluidt is 40% van de PLC- en LCL-blessures te wijten aan contactsporten. Andere gevallen zijn te wijten aan trauma, auto-ongelukken en vallen.

Geschiedenis en fysiek

Geschiedenis

Patiënten hebben de neiging zich te presenteren met een voorgeschiedenis van een acuut voorval, consistent met een mediale klap op de knie terwijl deze volledig is gestrekt, of extreme contactloze varusbuiging. Ze zullen klagen over plotseling optredende laterale kniepijn, zwelling en ecchymose na het letsel. de patiënt kan ook een stuwgang melden, waarbij hij zal klagen dat de voet halverwege de stand schopt.[10]Patiënten kunnen klagen over paresthesieën van de laterale onderste extremiteit, evenals over zwakte en/of een klapvoet.[7]

Het is absoluut noodzakelijk om een volledige anamnese te verkrijgen met betrekking tot deze patiënten, inclusief maar niet beperkt tot bloedings-/stolselaandoeningen, eerdere operaties, beroep, gang, hulpmiddelen bij het lopen, woonsituatie (trappen thuis).

Fysiek examen

Een uitgebreid knie-onderzoek met volledig bewegingsbereik is absoluut noodzakelijk voor alle patiënten. De aandacht moet zich richten op gevoeligheid bij palpatie van de laterale knie, de meest voorkomende onderzoeksbevinding; dit kan ook duidelijk zichtbaar zijn langs de infrapatellaire slijmbeurs, de tuberkel van Gerdy en de aanhechting van de patellapees. Ecchymose, zwelling en warmte kunnen aanwezig zijn. Het gangpatroon moet, indien mogelijk, worden onderzocht op de klassieke "varusstuwkracht".

Speciale testen

Varus Stress Test: Studies tonen aan dat dit de meest bruikbare test is om LCL-letsel te beoordelen. De test wordt uitgevoerd terwijl de hand van de onderzoeker het dijbeen stabiliseert (waarbij de laterale gewrichtslijn wordt bewaakt) terwijl er een varuskracht op de enkel wordt uitgeoefend. De test wordt eerst uitgevoerd bij 30 graden. Elke opening in het laterale compartiment is een positieve indicator voor LCL en mogelijk PLC-letsel. De test wordt vervolgens uitgevoerd met volledige knie-extensie. Als er sprake is van verhoogde stabiliteit bij testen in volledige extensie, dan is dit positief voor een geïsoleerd LCL-letsel. Als de instabiliteit aanhoudt bij een volledige extensietest, is de test positief voor LCL- en PLC-letsel.

Externe Rotatie Recurvatum Test: Deze test meet de posterolaterale rotatiestabiliteit van de knie. De patiënt ligt in rugligging. De onderzoeker oefent een neerwaartse kracht uit door het suprapatellaire gebied, terwijl hij de grote teen van de tafel tilt en met de andere hand het scheenbeen naar buiten draait. Overmatige hyperextensie, vergeleken met de niet-gewonde knie, illustreert een positief onderzoek. Het is belangrijk op te merken dat dit onderzoek minder dan 10% nauwkeurig is bij het identificeren van PLC-letsels, maar nauwkeuriger is bij het diagnosticeren van geassocieerde VKB-letsels.

Posterolaterale ladetest: Net als bij de posterieure ladetest ligt de patiënt in buikligging met de knie 90 graden gebogen en 15 graden naar buiten gedraaid. De onderzoeker grijpt de femurcondylen vast en oefent een kracht naar achteren uit. Elke overmatige posterolaterale translatie op het gewonde been duidt op een PLC-letsel.

Reverse Pivot Shift: Deze test wordt uitgevoerd in dezelfde positie als de posterolaterale schuifladetest. De onderzoeker bewaakt de laterale gewrichtslijn en strekt de knie langzaam uit, terwijl hij een valgus en externe rotatiekracht uitoefent. Bij 30 graden gaat de ITB over van een flexievector naar een extensievector, en reduceert het eerder gesubluxeerde laterale tibiale plateau dat bij 90 graden te zien is. De test is positief als er bij een temperatuur van 30 graden een hoorbare "clank" hoorbaar is. Het is belangrijk om de resultaten bilateraal te vergelijken, omdat een groot percentage van de niet-gewonde knieën vals-positieve resultaten kan vertonen.[11]

Kiestest: Deze test, die de externe rotatie van het dijbeen meet, is nuttig bij het bevestigen van PLC-letsel. De patiënt ligt op de buik. De onderzoeker plaatst één hand, stabiliseert de dij, en gebruikt de andere hand om de enkel en het been naar buiten te draaien. Deze test wordt bilateraal uitgevoerd bij 30 en 90 graden knieflexie. Tien graden of meer externe rotatie van het gewonde been bevestigt PLC-letsel.

Vanwege de verhoogde kans op letsel aan ligamenten, meniscus of zacht weefsel, moet een onderzoek grondig zijn en alle structuren van de knie omvatten. Anterieure en posterieure ladetests zijn nodig om respectievelijk mogelijke VKB- of PCL-verwondingen uit te sluiten. De patella moet worden beoordeeld op begeleidende subluxatie of dislocatie.

Evaluatie

gewone röntgenfoto:

Op gewone AP- en laterale knie-röntgenfoto’s zullen geen veranderingen in de LCL zichtbaar zijn; Röntgenfoto's zijn echter absoluut noodzakelijk om daarmee verband houdende structurele verwondingen uit te sluiten. Vaak geziene radiografische veranderingen zijn onder meer fracturen/avulsies van de kuitbeenkop (gebogen teken), avulsies van de tibiale wervelkolom of een lateraal tibiaplateau (d.w.z. een Segond-fractuur). Boogvormige tekenen (avulsie van de styloïde van de proximale fibula) en Segond-fracturen zijn beide pathognomonisch voor PLC-letsel en zouden onmiddellijk verder onderzoek voor LCL-letsel moeten rechtvaardigen. Bij oudere patiënten met chronische laterale kniepijn kunnen gewone röntgenfoto's nuttig zijn bij het uitsluiten van onderliggende artritische veranderingen.

Varus- en knielende posterieure stress-röntgenfoto's zijn ook noodzakelijk. Beiden hebben het vermogen getoond om de ernst van LCL- en PLC-letsel te onderscheiden; ze hebben echter een hoge gebruikersbetrouwbaarheid.[12]

Magnetische resonantiebeeldvorming:

MRI is de gouden standaard voor het diagnosticeren van structurele LCL- en PLC-letsels. Coronale en sagittale T1- en T2-gewogen series hebben de hoogste sensitiviteit en specificiteit voor LCL-letsel (ongeveer 90%). MRI alleen correleert niet met het bepalen van de noodzaak voor een operatie. Röntgenfoto's en goed lichamelijk onderzoek zijn een vereiste.

Musculoskeletale echografie: Indien beschikbaar kan echografie een nuttig hulpmiddel zijn bij de snelle diagnose van LCL-letsels. Beeldvorming zal een verdikte en hypo-echoïsche LCL laten zien. Een volledige scheur kan oedeem, dynamische laksheid of gebrek aan LCL-vezelcontinuïteit vertonen.

Classificatie van letsel: LCL-verwondingen worden afhankelijk van de ernst in drie graden ingedeeld.

Graad 1: Milde verstuiking - Gediagnosticeerd met gelokaliseerde gevoeligheid van de laterale knie. Er zijn geen instabiliteit of mechanische symptomen aanwezig.
Graad 2: Gedeeltelijke scheur – Gediagnosticeerd met ernstiger gelokaliseerde laterale en posterolaterale kniepijn, evenals zwelling. Er kan een laksheid van 5 tot 10 mm worden waargenomen, maar er is een vast eindpunt van het ligament.
Graad 3: Volledige scheur – Pijn en zwelling variëren bij patiënten. Het wordt meestal geassocieerd met PLC en andere gerelateerde verwondingen. Er wordt >10 mm laksheid opgemerkt, evenals mechanische symptomen.

Behandeling / Beheer

Behandelingsopties zijn sterk afhankelijk van de graad van het LCL-letsel en of er daarmee verband houdende verwondingen aanwezig zijn; daarom is het absoluut noodzakelijk om snel definitieve beeldvorming te verkrijgen. Acuut kunnen alle soorten verwondingen worden behandeld met: rust, compressie, NSAID's en ijs. Er mag niet langer dan 15 minuten per keer ijs op de laterale knie worden aangebracht om koudeletsel aan de gemeenschappelijke peroneuszenuw te voorkomen.

Graad 1 en 2: Meestal is niet-operatieve behandeling de therapeutische benadering. Patiënten mogen geen gewicht dragen en gedurende een week krukken gebruiken voor een betere pijnbeheersing. Gedurende de volgende 3 tot 6 weken moet de patiënt in een scharnierende kniebrace worden geplaatst om de mediale en laterale aspecten van het gewricht te stabiliseren tijdens het uitvoeren van functionele revalidatie.

Graad 3:

Recente onderzoeken tonen aan dat, in termen van geïsoleerde LCL-blessures van graad 3, zowel het bewegingsbereik van de knie als de pijnvermindering het hoogst waren bij degenen die een chirurgische behandeling ondergingen.[13]Intrasubstantie LCL-reparaties zijn niet succesvol gebleken; daarom beveelt recente literatuur in plaats daarvan reconstructieve operaties aan. Bij geïsoleerde LCL-letsels verdient reconstructie de voorkeur, waarbij gebruik wordt gemaakt van een semitendinosus-autotransplantaat. Het is absoluut noodzakelijk om de gemeenschappelijke peroneuszenuw en de ACL te noteren om mogelijke complicaties te voorkomen.

Differentiële diagnose

Laterale knieblessures moeten vanwege het grote verschil nauwkeurig worden onderzocht.

VKB/PCL-scheuren: vaak verward met LCL-letsel vanwege de algemene niet-specifieke kenmerken van zwelling, acute pijn en instabiliteit. Tests zoals anterieure/posterior ladetests zouden de verwondingen moeten helpen differentiëren.
Laterale meniscusscheur: vaak verward met LCL-letsel vanwege de algemene niet-specifieke kenmerken van zwelling, knikken en pijn in de laterale gewrichtslijn. Een laterale meniscusscheur kan worden onderscheiden door een positieve McMurray-test, die niet wordt gezien bij LCL-scheuren.
Popliteale blessure: een goede anamnese is essentieel. Popliteale tendinopathie presenteert zich gewoonlijk als posterolaterale kniepijn (distaal tot lateraal femorale epicondylus), erger bij bergafwaarts lopen. Popliteale pijn kan worden onderscheiden door een positieve Garrick-test (knie buigen en het scheenbeen naar buiten draaien als de patiënt zich verzet), wat niet aanwezig is bij LCL-letsel.
Botkneuzing: vaak kunnen deze verwondingen, afhankelijk van de locatie, zich voordoen als LCL-scheuren. Het is absoluut noodzakelijk om de laterale gewrichtslijn te palperen en de knie te belasten. Varusstress heeft geen invloed op pijn bij laterale botcontusie.
IT-bandsyndroom: de diagnose wordt gesteld via de anamnese. IT-band presenteert zich als een zich geleidelijk ontwikkelende chronische pijn aan de laterale distale femorale epicondylus. Pijn mag niet reproduceerbaar zijn via varusstress.

Complicaties

Niet-gediagnosticeerde LCL- en PLC-verwondingen hebben vaak verschillende complicaties op de lange termijn. De meest voorkomende complicaties zijn aanhoudende knie-instabiliteit en chronische pijn. Uit rapporten blijkt ook dat ongeveer 35% van de PLC-verwondingen mogelijk gepaard gaat met een peroneale zenuwverlamming. Deze comorbiditeit is waarschijnlijk te wijten aan de nabijheid van de peroneuszenuw tot de LCL. Patiënten kunnen langdurig een klapvoet ontwikkelen, evenals zwakte van de onderste ledematen en een verminderd gevoel. Bij patiënten die een chirurgische ingreep ondergaan, omvatten veel voorkomende postoperatieve complicaties irritatie en stijfheid van de hardware.

Postoperatieve en revalidatiezorg

Het genezen en beschermen van de ligamenten is van vitaal belang bij alle soorten verwondingen. Aanbevelingen zijn onder meer:

Graad 1 en 2: Passieve en actieve knieflexie in buikligging moet worden gestart in de eerste weken na het letsel om stijfheid of contractuur te helpen voorkomen. Ongeveer zes weken na het letsel wordt de scharnierende kniebrace verwijderd en moet de patiënt met fysiotherapie beginnen. Patiënten mogen alleen weer gaan sporten als ze aan de volgende criteria voldoen: volledige, pijnloze kniebeweging, volledige vermindering van de laterale kniegevoeligheid en volledige oplossing van ligamentaire laxiteit. Over het algemeen duurt de hervatting van de sport ongeveer vier weken voor graad 1-blessures en tien weken voor graad 2-blessures.

Graad 3: Patiënten mogen gedurende zes weken na chirurgische ingrepen niet-belastend zijn in een knie-immobilisator. Net als bij verwondingen van graad 1 en 2 is versterking van de quadriceps essentieel tijdens het herstel. Hamstringversterking moet minimaal vier maanden worden vermeden om schade aan de reconstructie te voorkomen. Sportspecifieke therapie kan vier maanden postoperatief starten.

Afschrikking en patiënteneducatie

Patiënten die acute traumatische kniepijn ervaren, moeten hun huisarts raadplegen of zich melden bij spoedeisende zorg. Rust, ijs, compressie en hoogte kunnen al vroeg nuttig zijn. Afhankelijk van de geschiedenis van het letsel en het lichamelijk onderzoek, wil uw arts mogelijk een MRI van de knie bestellen. Afhankelijk van de ernst van het letsel kan het nodig zijn dat patiënten enkele weken onbeweeglijk moeten blijven. In ernstige gevallen wordt een LCL-reconstructieoperatie geadviseerd, met een revalidatieproces van ongeveer 6 maanden.

Parels en andere problemen

Hoewel dit een van de minst voorkomende knieblessures is, moeten artsen een hoge mate van wantrouwen aanhouden bij het diagnosticeren van LCL- en PLC-blessures om de symptomen te behandelen en complicaties op de juiste manier te voorkomen. Als LCL-letsel wordt vermoed, is een grondig lichamelijk onderzoek noodzakelijk en wordt een MRI van de knie besteld. “RICE”-therapie en immobilisatie van de knie moeten vroeg in het behandelingsproces beginnen. Patiënten moeten een verwijzing krijgen naar een orthopedisch chirurg voor mogelijke chirurgische ingrepen.

Verbetering van de resultaten van het gezondheidszorgteam

Een interprofessioneel team, bestaande uit; een arts op de afdeling spoedeisende hulp, orthopedisch chirurg, verpleegkundig specialist en fysiotherapeut is essentieel bij de diagnose en behandeling van LCL-verwondingen. De initiële behandeling van LCL-letsels is altijd RICE-therapie. Een goede anamnese en lichamelijk onderzoek, samen met een MRI, indien nodig, is de gouden standaard bij het diagnosticeren van dit letsel. Afhankelijk van de ernst zijn LCL-letsels niet-operatief of operatief beheersbaar. Met de juiste behandeling is de prognose voor LCL- of PLC-verwondingen goed, maar bij ernstige verwondingen kan de hersteltijd langer dan vier maanden duren.

Bekijk vragen

Referenties

1.: LaPrade RF, Ly TV, Wentorf FA, Engebretsen L. De posterolaterale aanhechtingen van de knie: een kwalitatieve en kwantitatieve morfologische analyse van het fibulaire collaterale ligament, popliteuspees, popliteofibulaire ligament en laterale gastrocnemiuspees.Ben J Sports Med.2003 november-december;31(6):854-60.[PubMed: 14623649]
2.: Wilson WT, Deakin AH, Payne AP, Picard F, met SC. Vergelijkende analyse van de structurele eigenschappen van de collaterale ligamenten van de menselijke knie.J Orthop Sportfys. Ther.2012 april;42(4):345-51.[PubMed: 22030378]
3.: Yan J, Sasaki W, Hitomi J. Anatomische studie van het laterale collaterale ligament en de omtrekstructuren ervan in het menselijke kniegewricht.Surg Radiol Anat.2010 februari;32(2):99-106.[PubMed: 19693427]
4.: Vieira EL, Vieira EA, da Silva RT, Berlfein PA, Abdalla RJ, Cohen M. Een anatomische studie van het iliotibiale kanaal.Artroscopie.2007 maart;23(3):269-74.[PubMed: 17349469]
5.: GollehonDL, Torzilli PA, Warren RF. De rol van de posterolaterale en kruisbanden in de stabiliteit van de menselijke knie. Een biomechanische studie.J Botgewrichtchirurgie Am.1987 februari;69(2):233-42.[PubMed: 3805084]
6.: Lim HC, Bae JH, Bae TS, Moon BC, Shyam AK, Wang JH. Relatieve rolverandering van het laterale collaterale ligament op de posterolaterale rotatie-instabiliteit volgens de knieflexiehoeken: een biomechanisch vergelijkend onderzoek naar de rol van het laterale collaterale ligament en het popliteofibulaire ligament.Arch Orthop Traumachirurg.2012 november;132(11):1631-6.[PubMed: 22847725]
7.: Veltri DM, Deng XH, Torzilli PA, Warren RF, Maynard MJ. De rol van de kruis- en posterolaterale ligamenten bij de stabiliteit van de knie. Een biomechanische studie.Ben J Sports Med.1995 juli-augustus;23(4):436-43.[PubMed: 7573653]
8.: Swenson DM, Collins CL, Beste TM, Flanigan DC, Fields SK, Comstock RD. Epidemiologie van knieblessures onder Amerikaanse middelbare scholieren, 2005/2006-2010/2011.Med Sci Sportoefening.2013 maart;45(3):462-9.[PMC gratis artikel: PMC3768257] [PubMed: 23059869]
9.: Hill OT, Bulathsinhala L, Scofield DE, Haley TF, Bernasek TL. Risicofactoren voor knieblessures in de zachte weefsels bij Amerikaanse soldaten in actieve dienst, 2000-2005.Mijlen met.2013 juni;178(6):676-82.[PubMed: 23756076]
10.: LaPrade RF, Terry GC. Verwondingen aan het posterolaterale aspect van de knie. Associatie van anatomische letselpatronen met klinische instabiliteit.Ben J Sports Med.1997 juli-augustus;25(4):433-8.[PubMed: 9240974]
11.: Lubowitz JH, Bernardini BJ, Reid JB. Overzicht huidige concepten: uitgebreid lichamelijk onderzoek naar instabiliteit van de knie.Ben J Sports Med.2008 maart;36(3):577-94.[PubMed: 18219052]
12.: Gwathmey FW, Tompkins MA, Gaskin CM, Miller MD. Kan stressradiografie van de knie een posterolateraal hoekletsel helpen karakteriseren?Clin Orthop Relat Res.2012 maart;470(3):768-73.[PMC gratis artikel: PMC3270195] [PubMed: 21822568]
13.: Moulton SG, Matheny LM, James EW, LaPrade RF. Resultaten na anatomische fibulaire (laterale) collaterale ligamentreconstructie.Knieoperatie Sporttraumatol Artrosc.2015 okt;23(10):2960-6.[PubMed: 25986095]

: Openbaring:Reed Yaras verklaart geen relevante financiële relaties te hebben met niet in aanmerking komende bedrijven.
: Openbaring:Nicholas O'Neill verklaart geen relevante financiële relaties te hebben met niet in aanmerking komende bedrijven.
: Openbaring:Amjad Yaish verklaart geen relevante financiële relaties te hebben met niet in aanmerking komende bedrijven.